Руководство международной рабочей группы по диабетической стопе по применению разгрузочных устройств и обуви для предотвращения и заживления язвенных дефектов стоп у больных с диабетом

(является частью рекомендаций по профилактике и лечению проблем нижних конечностей при диабете 7-го Международного симпозиума по диабетической стопе, май 2015 г., Нидерланды)

 

Язвенные дефекты стоп являются одним из основных осложнений сахарного диабета, сопровождаясь высокой заболеваемостью, смертностью и затратами на лечение. Ежегодная заболеваемость составляет около 2% среди всех пациентов с сахарным диабетом, но значительно увеличивается в группе больных, имевших язвенный дефект в анамнезе: частота рецидивов составляет от 30% до 40% в течении первого года после заживления. Поэтому профилактика и адекватное лечение впервые возникших язвенных дефектов стоп имеет первостепенное значение.

 

Периферическая полинейропатия поражает примерно половину людей с сахарным диабетом и ведет к потере защитной чувствительности в ногах, что является одним из самых важных факторов риска развития язвенных поражений стоп. В случае потери защитных ощущений, повышенный уровень механических нагрузок может способствовать развитию язв стопы у больных сахарным диабетом. Такие нагрузки в значительной степени связаны с деформацией костно-суставных структур и изменениями в мягких тканях стоп. Поэтому сочетание деформации стопы, потери защитных ощущений, недостаточный разгрузки, и даже незначительная травма приводит к повреждению тканей и образованию язв. И, как только образуется язва, заживление может занимать длительное время, если пораженная область не разгружается эффективно. Язвы могут образоваться на любой части стопы, но примерно половина образуется на подошвенной поверхности (включая пальцы).

 

1. Для заживления не ишемического нейропатического раневого дефекта без признаков неконтролируемой инфекции плантарной поверхности переднего отдела стопы у пациента с диабетом, необходима разгрузка несъемным устройством высокой фиксации на голень и стопу с адекватно отмоделированной внутренней поверхностью.

 

2. Если существуют противопоказания к использованию несъемного устройства или оно плохо переносится пациентом, используется разгрузка различными съемными ортезами на голеностопный сустав, но необходимым условием эффективности таких устройств является сотрудничество пациента в отношении их постоянного ношения.

 

3. В случае наличия противопоказаний к применению как несъемных, так и съемных устройств высокой фиксации на голень и стопу, или при плохой переносимости такого метода разгрузки пациентом, может быть рассмотрено использование обуви для разгрузки передней части стопы: послеоперационной (терапевтической) обуви или временной изготовленной на заказ ортопедической обуви с максимальной разгрузкой.

 

4. Больным диабетом группы риска с целью защиты стоп от травматизации необходимо рекомендовать не ходить как босиком, а так и только в носках или стандартной обуви с тонкой подошвой, как на улице, так и дома.

 

5. Пациентам группы риска следует носить подходящую по размеру и объему обувь, для предотвращения первичного образования или рецидива раневых дефектов. Если присутствует деформация стопы или предъязвенные изменения- необходимо использование готовой ортопедической обуви, в сочетании с изготовленными на заказ стельками.

 

6. Для предотвращения рецидива плантарного язвенного дефекта используется индивидуально изготовленная ортопедическая обувь с более высоким разгрузочным эффектом, по сравнению со стандартной готовой ортопедической обувью (критерий- 30% снижение контактного плантарного давления по сравнению с готовой обувью при проведении внутриобувной педобарографии) в сочетании с обучением и мерами улучшения сотрудничества со стороны пациента. При недоступности данной технологии следует использовать современные научные знания об особенностях изготовления обуви для больных сахарным диабетом и использовать наиболее рациональную конструкцию, с доказанной эффективностью фактической разгрузки.

 

7. Не следует назначать пациентам как обычную, так и стандартную готовую ортопедическую обувь, с целью лечения плантарного язвенного дефекта. Необходимо разъяснять больным обоснованность требования никогда не использовать такую обувь при наличии незажившего раневого дефекта.

 

8. Если раневой дефект расположен не на подошвенной поверхности стопы, может быть использована модификация готовой ортопедической обуви, использование временной послеоперационной(терапевтической) обуви, различных корректоров пальцев. Применяемая методика будет зависит от типа и местоположения раневого дефекта.